新京报讯 据国家医疗保险管理局官方微信公众号消息，《医疗保障基金使用监督管理条例实施条例》于2026年2月12日经国家医疗保障局局务会议讨论通过，本次予以公布，拟自2026年4月1日起施行。 医疗保障基金使用 第一章 一般规定 第一条 根据中华人民共和国社会保险法，制定本实施条例《中华人民共和国医疗卫生保健基本法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》）、《社会保险管理条例》以及其他有关法律、行政法规。第二条 部门医疗保障人员各级机关工作人员应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务和医疗费用的监管，组织实施医疗保障基金使用情况的监督检查，依法查处医疗保障领域的违法违规行为。医疗保障管理部门规范医疗保障管理操作，加强对服务合同签订和执行的监督。医疗保障管理部门建立了医疗保障基金智能监管管理系统，健全事前、事中、事后相结合、覆盖全流程、全领域、全链条的智能监管体系。第三条 各级医疗安全管理部门建立政府监督、社会监督相结合的监督体系。加强医疗保障资金使用监管、行业自律和个人诚信。第二章资金使用第四条医疗保障机构根据公共卫生需要和保障管理服务的需要，与符合条件的医疗机构、药品经营单位（以下统称药品机构）协商签订服务合同，报同级医疗保障管理部门，实行服务合同综合管理，规范医疗服务行为。医疗保障机构负责审核定点医疗机构申报的医疗费用和参保人员医疗保险报销费用，申请生育保险生育待遇，并根据服务控制及时结算和发放医疗保险基金。行为。医疗保障机构应当对定点医疗机构服务合同的遵守情况、医疗保险费结算要点和规则的遵守情况、参保人员参保登记和享受医疗保障待遇等法律规定的事项进行核查，对资金使用中的违规行为及时纠正。医疗保障机构必须建立健全业务、财务、安全和风险管理制度。地级以上医疗保障机构必须每年向社会公开医疗保障基金的收入、支出和结余情况，接受社会监督。第五条 医疗保障机构应当履行合同管理职责，对指定医疗机构申报的费用采取日常检查、审慎检查、抽查、核查等措施管理医疗保障资金的使用。机构。医疗保障机构向定点医疗机构申报的医疗费用经审核必须从医疗保障基金支付的，医疗保障机构应当按照规定与定点医疗机构结算协议。未从医疗保障基金中支付医疗费用的，医疗保险机构将按照保险条款和服务合同拒绝支付费用。定点医疗机构违反服务合同约定使用医疗保障基金的，该机构医疗保障可以要求履行服务合同，暂停或者拒绝分摊服务合同项下的费用，追回违法费用，并暂停相关责任人及其部门使用医疗保障基金的医疗服务，直至服务合同履行完毕。被终止。第六条 定点医疗机构经健康保险公司要求不履行分包合同的，健康保险公司可以作出书面决定，要求其履行合同。定点医疗机构收到决定书后在法定期限内不申请行政复议或者不提起行政申诉仍不履行的，协议内容具有强制执行力的，医疗保障机构可以申请人民法院强制执行。 第七条 医疗保障机构违反服务合同的，定点医疗机构有权要求改正或者将改正情况提交医疗保障管理部门协调监督。您也可以依法请求行政复议或者提起行政投诉。如果指定医疗机构机构认定医疗保障机构违反分包合同，要求医疗保障管理部门协调、督促改正的，定点医疗机构应当在合同履行期内向签订分包合同的医疗保障机构同级医疗保障管理部门提出书面要求，说明定点医疗机构违反分包合同和医疗安全的具体情况、规定。医疗保障管理部门自收到书面申请之日起60日内予以处理。第八条 定点医疗机构应当按照《条例》第十四条至第十六条的规定落实医疗保障监督管理要求，加强医疗服务管理，遵守法律规定。合理使用流动资金。第九条 定点医疗机构应当加强信息化建设，按照医疗保障信息化建设要求，积极推行医保码（电子医保凭证）、视频监控、医疗保障信息操作码、药品耗材追溯码，通过医疗保障信息系统快速、全面、准确地传输保障资金使用相关数据，并将医疗保障资金使用监督管理所需信息报送医疗保障管理部门。第十条 定点医疗机构被责令暂停医疗保障基金相应主管部门使用的医疗服务，或者暂停医疗保障基金相关负责人、部门使用的医疗服务的，医疗机构应当在相应科室和定点医疗机构的显着位置予以公告，并向参保人员作出说明。第十一条 定点医疗机构应当按照诊疗标准为参保人员提供合理、必要的医疗服务。医疗保障基金的使用必须符合国家确定的支付范围，医疗保障基金的具体项目、支付标准和定价政策由国家和省、地方药品、医用耗材和医疗服务协调执行。第十二条 定点医疗机构要求解除服务合同或者不续签服务合同的，医疗保障机构可以根据医疗保障管理部门的要求，根据服务履行情况提交解除合同的理由。对前期合同或医疗保障基金结算费用进行全面核查。检查发现违规使用医疗保障基金或者违反服务合同的，按照规定处理。处理完毕后，您可以终止或不再续签您的服务合同。第十三条 保障患者依法享受医疗保障待遇的权利，要求定点医疗机构善意开具费用收据及相关材料，要求医疗保障机构提供医疗保障咨询服务，提出改进医疗保障资金使用的建议。参保人员应当按照本条例第十七条、第十九条的规定，配合医疗保障管理部门的调查，配合医疗保障基金的规范使用。第三章 监督第十四条 医疗保障管理部门应当与卫生、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门配合，相互协调配合，做好沟通协调、信息共享、案件移送和通报等工作。建立反馈、集体处罚等机制。根据业务需要，医疗保障管理部门可以会同有关部门进行联合检查，共同监督管理医疗保障资金的使用。第十五条 医疗保障管理部门应当健全各省医疗资金使用监管机制，完善区域合作、联合检查等运行制度，承担医疗机构、保险机构的监管责任。第十六条 定点医疗机构属于下列情形的：有下列情形之一的，可以按照《条例》第三十条第一款规定的“定点医疗机构不配合调查的情况”处理： （二）阻碍监察机关、内务人员检查讯问有关人员，责令其不配合调查，或者组织有关人员招供的； （三）无正当理由拒绝提供有关文件、材料（包括电子材料、视频监控等）、未在监督检查人员规定的合理期限内提供或者提供虚假信息的。 （四）拒绝、阻碍监督检查人员通过录音、录像、拍照、复印等方式收集证据，或者拒绝配合监督检查人员提取电子信息、数据的； （五）拒绝回答监督检查的询问的行动人员了解案件事实。 （六）在合法或约定的合理保留期限内转移、隐匿、毁损、篡改、伪造相关信息或者故意删除历史数据； （七）对监督检查人员进行侮辱、威胁或者暴力行为的。 （八）拒绝配合调查的。第十七条 医疗保障管理部门应当根据医疗保障管理部门的要求，暂停对涉嫌骗取医疗保障基金费用、拒不配合调查的定点医疗机构的医疗保障基金结算和费用支付，直至定点医疗机构配合调查。医疗保障暂停期间，发现在被暂停的定点医疗机构就诊发生的医疗费用存在不当拨付医疗保障基金的情况基金，按照《条例》第四十条的规定办理。不属于违法支出基金医疗保障基金的，医疗保障基金暂停支付后，将按规定支付。第十八条 参保人有下列行为之一的，视为不配合本条例第三十条第二款规定的调查： （一）医疗保障管理部门和经办机构拒不调查，有特殊情况不同意住房、工作等事项的。调查现场将受到调查。 （二）对接受治疗、购买药品和药品、健康状况等拒绝说明或者作出虚假说明的行为。 （三）无正当理由拒绝提供有关文件和资料的行为、未在监督机构规定的检查人员规定的合理期限内提供有关文件和信息，或者提供虚假信息的。 （四）拒绝回答监督检查人员有关案件事实的询问的； （五）转移、隐匿、毁损、篡改或者伪造相关信息的行为。 （六）对监督检查人员进行侮辱、威胁或者暴力行为的。 （七）其他拒绝配合调查的情况。第十九条 对于涉嫌骗取医疗保障基金费用但又拒绝配合调查的参保人，医疗保障机构应当根据医疗保障管理部门的要求，暂停网上支付医疗保障基金应支付的医疗费用部分，直至参保人配合调查。暂停网上支付期间，被保险人将承担一切责任。l 医疗费用。暂停网上支付期间的医疗费用，按照《社会保障管理条例》第二十条第二款的规定予以退还。第二十条 定点医疗机构停止使用医疗保障基金医疗或者解除分包合同，定点医疗机构负责人或者部门停止使用医疗保障基金医疗的，被保险人在决定之前住院发生的符合条件的医疗费用，可以在出院时直接结算。定点医疗机构支付的费用将根据调查结果按有关规定处理。第二十一条 医疗保障管理部门可以根据有关法律、法规的规定，对定点医疗机构采取加强法制教育等信用管理措施。将其纳入重点监管对象，加大检查频次。第二十二条 医疗保障机构应当加强对定点医疗机构所属人员医疗保障缴费资格的管理，并根据违法、违约行为的性质和责任程度，对负责人采取相应的管理措施。第四章 法律责任 第二十三条 定点医疗机构在支付病假工资时有本条例第三十八条第一项至第六项所列违法行为的，依照本条例的规定承担责任。因病种（病群）分类高低而违反《医疗保险支付手段管理条例》的，应当认定属于《条例》第三十八条第七款规定的原因。可能有e 案例。第二十四条 定点医疗机构违反本实施条例第九条规定，不按照规定使用药耗材追溯码的，可以依照本条例第三十九条第三款的规定给予处罚。第二十五条 定点医疗机构及其工作人员通过劝说、误导性广告、降低收费、提供附加商品（服务）等方式，引诱、引诱他人冒名体检、冒名购药的，可以属于《条例》第四十条第一款第一项所称“引诱他人冒名体检、冒名购药”的情形。第二十六条 定点医疗机构及其工作人员利用医疗机构帮助他人就医或者购买药品的以虚假名义或者以骗取医疗保障基金为目的的，可以视为该条例第四十条第一款第一项规定的“配合”。 “以虚假借口协助他人获得医疗或购买药物。”第二十七条 定点医疗机构有下列情形之一的，可以依照本条例第四十条第一款第四项的规定给予处罚： （一）组织他人利用健康保险非法购买药品、医用耗材等，并非法买卖的。 （二）将医疗费用以外的费用纳入医疗保障基金结算。 （三）非定点医疗机构暂停或停止（暂停定点医疗机构承担的医疗费用）纳入医疗安全设备结算，但急救、抢救等特殊情况除外。 (4)清算的医疗费用重新纳入医疗保障基金清算。 （五）其他以诈骗、伪造证明等方式骗取医疗保障基金费用的行为。 第二十八条 定点医疗机构有本条例第三十八条规定的违法行为，通过误导性广告、违法减费、提供附加商品（服务）等方式组织参保人员体检、购药的，应当认定其具有第二款规定的“骗取医疗保障基金目的”。该条例第 40 条。第四十一条规定的人员有下列情形之一的，视为有本条例第四十一条第一项第二项规定的情形。 （一）被保险人多次向健康保险机构申报同一医疗费用并参加健康保险的带来的好处。 （2）由工伤保险基金支付或者由第三方支付的医疗费用，可以申请医保基金清算，领取医疗保险待遇。如果参保人享受医疗保险待遇，其医疗费用将由工伤保险制度支付。医疗费用不由工伤保险基金或第三方支付，但以金钱或第三方支付并自愿或索偿退回医疗保险基金的除外。参保人利用购买药品、领取医疗保障待遇的机会，倒卖由医疗保障基金支付的药品、医用耗材、医疗服务等的，可以属于《条例》第四十一条第一款规定的“利用领取医疗保障待遇机会倒卖药品”的行为。医疗保障管理部通过现场查扣、运用药品追溯码、审查视频监控记录等方式，识别非法药品倒卖活动。有下列行为的，应当认定具有诈骗医疗保障基金的行为： （一）其他参保人凭指定医疗机构开具的收据或者处方购买药品并实际领取健康保险待遇的行为。 （二）故意隐瞒医疗费用由工伤保险基金或者第三方支付的事实，向保险机构健康保险申请报销，领取后不退还的。 (3)) 比较医药品、医疗保健和医疗服务，以及额外的医疗服务和医疗服务，以确保医疗保健和获得有效的食品的好处，开发luciones en especie u otros Beneficios ilegales. （四）长期或者多次向不特定经营对象买卖基本医保药品的行为。 (5) 获得长期有效的医疗保障证明，尤其是非法行为。 （五）六）其他以骗取医疗保障资金为目的的案件。第 32 条中的人物角色符合第 41 条中的争议，第 2 条规定。 （一）提供虚假、隐瞒事实的材料，获取医疗救助待遇、慢性病和特殊疾病门诊治疗、境外长期居留待遇、生育津贴等医疗保障待遇，骗取医疗保障资金支出。 （二）明知他人有欺诈行为等违法行为的消耗健康保障资金、参与由他人赞助的涉及使用健康保障资金的活动、接受财产礼物或提供减免费用或额外服务；第三十三条 因被保险人实施条例第四十一条第一项规定的行为，1,000元を超える损失が発生した场合、被保険者のオンライン费决済を3ヶ月停止し、さらに 100元ごとに 1ヶ月间オンライン医疗费决済を停止し、1,900元を超えるまではオンライン医疗费决済を停止する。 12个月。参保人符合《条例》第四十一条第二款规定，故意骗取医保基金的，暂停参保人网上支付医疗费用12个月。第三十四条建立针对投保人违规使用医疗保障资金的分级保密信用控制机制。根据被保险人的违法情况，可以按照规定采取下列管理措施： （一）用に关する法令を遵守することを约束するよう义务付ける。 （二）加强考试国家和修订基本医疗保险慢性病门诊和特病保障资格。 （三）限制定点医疗机构接受服务的范围。 （四）加强异地病历审核。 (5)完善智能提醒。 （六）加强和解文件审核。 （七）披露相关违法侵权信息。 （八）其他控制措施。第三十五条 医疗保障基金损失按照项目逐项确定。医疗保障基金の损失を具体决定するものとする。医疗安全管理部门と取扱机关は、事件の事実と证拠に基づいて、疾病别支払における症例分类の错误りによる医疗安全基金の损失额を次の方法で计算しなければならない。 (1)2つの疾病カテゴriと実际に含めるべき2つの疾病カテゴri间の医疗安全基金の支払い基准との差。 (2) 承保疾病类型和支付金额概念之间的差异。 （三）其他方法。因后续结算因素发生变化，如按照违法活动规定扣除医疗费用或分类报销标准等而导致医疗保障基金费用增加的，不计入医疗保障基金损失。如果能够准确计算出医疗保障基金的总损失，那么只需将每项损失的金额一一准确计算出来，然后相加即可。如果经彻底调查仍无法确定资金损失数额，可以采用比例综合核算等方法计算损失数额。具体计算方法由国务院医疗保障局规定。具体由主管部门另行制定。第三十六条 根据医疗保障基金清算方式的不同，医疗保障基金损失时间确定如下： （一）定点医疗机构应当向医疗保障机构申报与违法行为相关的医疗费用，并向医疗保障机构划拨相应的医疗保障基金。 (2) 支付医疗费时通过互联网在定点医疗机构缴费的，医保机构应当通过医保信息平台向定点医疗机构报送医保基金应缴金额，由本人到定点医疗机构办理缴费。 （三）人工缴纳医疗费用的，由健康保险公社从医保基金中支付。第三十七条 医疗保障机构发现定点医疗机构涉嫌违法的，应当采取下列措施： （一）违反《条例》第三十八条规定，挪用医疗保障基金，未给医疗保障基金造成损失的，医疗保障机构应当按照服务合同进行处理。如果对医疗保障基金造成损害。达成协议后仍需行政处罚的造成经济损失的，将立即移送医疗保障管理部门，由医疗保障管理部门依法处理。 （二）发生违反《条例》第四十条规定，骗取安全基金医疗保障费用的，医疗保障机构将立即将事件线索移送医疗保障管理部门。医疗保障管理部门收到报送的病例轨迹后，将安排核实，符合提起诉讼条件的，立即提起诉讼。事实查实后，将依法给予行政处分。医疗安全部门也将按照服务合同的规定处理此事。第三十八条 医疗保障管理部门根据事实、性质、情节、危害后果和主观程度给予行政处罚。非法行为的严重性。当事人一方违法行为依法未受到行政处罚的，医疗保障管理部门将告知利害关系人，医疗保障机构按照协议处理。第三十九条 违法行为情节轻微，及时纠正，未造成不良后果的，不予行政处分。轻微不当行为是指不当行为未给医疗保障基金造成损失，或者给医疗保障基金造成损失金额较小。及时改正，是指利害关系人自愿或者各管理部门在规定时间内进行改正，并向医保基金赔偿因违法行为造成的损失。 “无不良后果”是指违法行为未给医保基金造成损失。或者，如果丢失医疗保障基金在违法行为未造成不良社会后果或者其他危害的情况下，依法迅速、自愿报销。第四十条 首次违法行为，危害后果轻微并及时纠正的，可以不给予行政处罚。初犯是指定点医疗机构两年内在本协调区内首次发生《条例》第三十八条规定的同类违法行为。两年内在本调整区内首次有本条例第四十一条第一款规定的违法行为时。影响公民生命健康安全并造成不良后果的，上述期限延长至五年，但法律另有规定的除外。不良影响较小是指违法行为给医疗保障基金造成的损失较小医疗保障基金已被追缴，违法行为未造成重大社会不良影响或者其他危害后果。第四十一条 医疗保障管理部门在基金监管过程中发现有下列涉嫌违反治安管理或者犯罪行为的，应当立即移送公安机关： （一）组织定点医疗机构，组织、参与、协助招揽、诱导参保人员虚假住院或者诈骗保险的行为。 （二）安排或者参与医保药品转售、倒卖。 （三）组织、参与骗取医疗保障基金、生育津贴、医疗救助基金等的行为。 （四）安排、参与伪造处方、发票的行为。伪造、伪造病理报告、基因检测报告等病历资料，骗取保险金的行为。电子钱。 （五）伙同他人提供联系、安排参保人员、领取医疗保险凭证、代收代收财物、买卖药品、医疗耗材等中介服务，诈骗医疗保障基金费用的违法行为。 （六）以隐瞒他人违法行为为目的，协助转移、隐匿、销毁、伪造、伪证人证言等有关信息的行为。 (7) 协助未参保人员骗取医疗保健福利的资格。 （八）以暴力、恐吓阻碍依法履行职责的。 （九）隐匿、转移、变卖、毁坏依法查封的财物的。 （十）伪造、隐瞒、隐匿证据或者作证、谎报案件，影响依法办理案件的行为。 (11) 意图仅限隐匿、转移或出售通过医疗保险欺诈获得的药物和医疗用品。 （十二）其他依法应当受到治安管理处罚并追究刑事责任的行为。第四十二条 医疗保障管理部门确认存在违法行为的，及时给予行政处分。涉嫌犯罪的，医疗保障管理部门将立即将案件移送司法、监察机关依法追究刑事责任。法律没有规定承担刑事责任或者免除刑事处罚的，司法机关将案件移送医疗保障管理部门，医疗保障管理部门确认有违法行为的，将依法给予行政程序和行政处分。第五章 补充第四十三条 不予行政处罚的具体标准、行政处罚的酌定标准、医疗保障基金损失的计算公式等，由国务院医疗保障管理主管部门和省级医疗保障管理部门另行规定。第四十四条 长期护理保险基金的使用按照有关条例和本实施条例的规定进行监督。第四十五条 本实施细则所称前款包括现行数字。第四十六条 本实施条例由国务院医疗保障行政主管部门负责解释，自2026年4月1日起施行。 李伊林子 编辑